發表單位：台南縣蘆葦啟智中心
發表人：楊賢寧發佈時間：2011-05-03 11:41:52感覺分析調查表
兒童姓名： 生日： 年 月 日 性別：□男 □女
由相處六個月以上的照顧者填寫，在□依頻率給分 0:從不；1:偶爾；2:經常；3:總是
一、前庭覺
□ 對遊樂設施或旋轉木馬顯得害怕
□ 搭乘車子、電梯、或交通工具時容易不舒服
□ 顯得怕高或怕爬樓梯
□ 避免需要平衡動作的活動
□ 尋求快速動作的活動
□ 逃避運動或動態遊戲
□ 經常出現旋轉、彈、跳、或跑的現象
□ 拒絕頭部位置改變（例如梳頭髮、洗頭時）
□ 比較喜歡頭是維持直立位置的
□ 當頭部位置改變以後會顯得方向感錯亂（例如當低頭穿鞋子時）
□ 在出入浴缸和彎腰洗腳時，很難保持平衡
□ 在洗手台前不敢彎腰向前，害怕坐馬桶（尤其當腳無法踩到地時）
□ 穿衣時常無法維持平衡，尤其是彎腰穿褲子或襪子時
□ 常為了保持平衡而花太多精力，以致於難以專心做活動
□ 為了避免失去平衡，常倉卒完成活動
□ 常很難維持坐姿平衡
□ 當活動需要頭部位置改變時，就會很難專心活動
□ 常需要移動身體；時常起立又坐下
□ 坐在椅子上時不停變換身體姿勢
□ 用頭部姿勢改變的自我刺激行為來維持注意力
□ 視覺追視有困難
□ 常需要休息時間、動一動；非常尋求動態移動
□ 坐姿平衡差、變換姿勢容易失去平衡
□ 害怕運動和走樓梯
□ 遊樂場上常冒不必要的危險
□ 不喜歡坐車、搭公車
□ 不喜歡車子停止或啟動時、倒車、或轉彎
□ 很害怕玩遊戲時腳離開地面
□ 不喜歡頭下腳上
□ 避免在遊樂場玩；避免需要動作移動活動
□ 很難因應身體位置的改變來調整肢體
□ 坐在椅子上會一直搖或移動椅子.
□ 需要用視覺來代償作平衡,眼睛不看就無法平衡
□ 會轉過整個身體來看你,而不是只轉過頭
□ 因為平衡不成熟,所以無法站或坐離別人於適當的距離
□ 看別人滿場跑時,會感到頭暈
□ 在充滿動態活動的環境裡,會變得過度興奮或過度緊張
二、觸覺
□ 避免觸摸或接觸
□ 不喜歡或避免玩會將身體弄髒的遊戲
□ 對特定衣料或食物材質感到難以忍受
□ 難以忍受別人靠得太近
□ 常常顯得非常好動或坐立不定
□ 操作小東西時，常顯得有困難
□ 常用手去探索、碰觸身邊的物品
□ 亂咬東西
□ 難以忍受毛巾的接觸臉部
□ 身體被碰觸後,會去摩擦被碰的地方
□ 難忍受在浴缸裡,被水潑灑
□ 不喜歡牙刷刷牙
□ 抱怨牙刷或梳子會弄痛他
□ 被碰觸或撞到會有情緒性的反應
□ 不喜歡梳子或任何東西碰他的頭
□ 不喜歡尿布或衛生紙碰觸屁股
□ 特別不喜歡露出皮膚,所以要求整天都穿著衣服;或特別不喜歡穿衣服而偏好脫光不穿.
□ 難忍受溫度的變化
□ 不喜歡硬質料的衣物(如牛仔褲),不喜歡衣服的束帶(如腰帶.)
□ 強烈的喜歡或不喜歡緊的衣服/鞋子/襪子
□ 要求將衣物的內面翻到外面來穿
□ 常因季節或天氣變化而感到不適(不是因為感冒,而是因為溫度溼度等氣候特質的變化)
□ 對疼痛或溫度察覺度很低
□ 只能忍受少數幾種材質的衣服
□ 會一直拉扯或摩擦衣服.帽子.手套
□ 需要將所有衣服的布標籤都剪掉
□ 喜歡單一材質或溫度的食物
□ 不喜歡食物裡出現其他材質的食物(例如湯裡出現麵條)
□ 不喜歡新玩具或有強烈味道的玩具
□ 當食物材質改變時常會作嘔
□ 因為感覺限制,只能吃少數幾種食物
□ 難忍受湯匙在嘴巴裡的感覺,喜歡直接用手拿著吃
□ 會一直喝水把食物從嘴裡沖掉
□ 臉上沾到食物時,完全沒感覺或完全無法忍受
□ 非常挑食
□ 嘴巴對於痛覺或溫度的感覺非常遲鈍,或吃到會哽噎到的食物也不太有感覺
□ 避免擁抱、親吻或被熟人拍打..等等這類友善、表達情感的碰觸
□ 難以忍受被別人碰觸,不喜歡排隊/圍小圓圈坐/跟別人坐在一起工作
□ 不喜歡握筆或剪刀等工具在手裡
□ 不喜歡碰膠水.顏料.膠帶等會黏手的東西
□ 習慣用嘴巴去探索玩具或物品，而非用手
□ 過度的喜歡去觸摸別人或物體
□ 只用指尖，不喜歡用整個手掌
□ 如果手過度敏感時，嘴巴會一直想咬東西
□ 強烈喜歡某種材質的玩具
□ 選擇能夠預期的玩具，以避免玩具中有不喜歡的材質
□ 不喜歡會弄濕弄髒的遊戲，比較喜歡乾的遊戲
□ 使用玩具時不是依功能來玩，而是用來滿足他的感覺需求
□ 常讓自己待在角落獨處，避免被別人碰觸
□ 不喜歡處在擁擠或人群中，因為害怕被碰撞到
□ 尋求深壓覺或喜歡去碰撞他人
□ 有自傷行為
三、本體覺
□ 操作物品常施力不足或施力過度（如太用力擠牙膏所以擠出太多）
□ 喜歡粗暴、用力的遊戲
□ 擠進家具裡，尋求深壓覺
□ 給予有力的按摩後會放鬆下來
□ 手上東西時常拿不穩、掉下來（如牙刷、梳子、穿褲子時拉不住褲頭…等）
□ 很喜歡被水柱大力沖的感覺、喜歡毛巾很用力的擦拭身體、喜歡用力的梳頭
□ 無法因應活動而適當調整身體姿勢（例如洗頭時將頭後仰）
□ 穿衣服時總無法將身體四肢穿對
□ 喜歡有嚼勁的食物（例如水果乾…）
□ 無法適當的咀嚼食物（常因此嗆噎到）
□ 容易累，尤其是需要嚼肉時
□ 咬蘋果或肉塊時，常力氣不夠
□ 常用手撐住身體、用手撐下巴、身體依靠在桌子邊、雙手掛在椅背上以維持上身直立
□ 用卡住關節來維持身體姿勢
□ 無法待在一個地方太久，必須常起來動一動
□ 握力很弱
□ 當居家或教室環境改變時，很難調適自己的動作以配合改變
□ 使用咀嚼東西的方法來維持自己的專注力
□ 常使用自我刺激的行為來維持專心或降低焦慮
□ 喜歡操弄大動作的玩具，因為可以產生整個身體的動作
□ 肌肉似乎很沒有力氣
□ 很容易發生意外、受傷
□ 很享受跌倒或掉下來的感覺
□ 不會隨著玩具的操作來改變身體的姿勢
□ 耐力很差
□ 喜歡靜態的活動
□ 常很用力很粗魯的玩,以獲得更多的感覺輸入
□ 尋求深壓覺.擁抱
□ 會將身體塞到小地方裡(例如擠到沙發和牆間的縫中)
□ 握手時用太多或太少力氣
□ 有自傷行為
四、視覺
□ 在亮日光下，顯得不舒服
□ 當燈光或亮度改變時顯得很敏感
□ 會避免看電視或電腦的螢幕
□ 一直盯著影子、反射光、旋轉的東西看
□ 對搜尋環境去找物品有困難
□ 無法使用鏡子來引導自己的動作
□ 會著迷般盯著泡泡、落下的水滴看
□ 無法忍受去看水面反射的光
□ 無法在衣櫥或抽屜裡找到要找的衣服
□ 很難找到衣服上的釦子或拉鍊
□ 常無法將鈕扣對準釦洞
□ 無法使用視覺來引到自己的動作
□ 平衡時常有困難
□ 常無法在鋪有桌布的桌子上找到要找的食物或餐具
□ 視覺容易被桌子或餐具上的圖案擾亂；常因此分心
□ 需要將眼睛貼近食物，以避免太多的視覺干擾
□ 視覺掃瞄書上文章句子常亂掉、跳行、或漏字
□ 喜歡視覺刺激物，可能會靠旋轉、或看掉落物來獲得視覺刺激
□ 只注意到東西的細節部份，但忽略整體
□ 視覺記憶力很好
□ 在兩線間寫字或著色常有困難
□ 常斜眼看或瞇眼看
□ 拼拼圖有困難
□ 在非常亮的地方會不舒服，喜歡暗
□ 不太願意上下樓梯
□ 很容易迷路
□ 過於著迷於看會移動.或會旋轉的東西.
□ 在背景雜亂的環境中,視覺追視物體會有困難
□ 配對或分類物品有困難
□ 讀取別人臉部表情或肢體動作會有困難
□ 在暗的地方才顯得自在
□ 過度熱切於看物品或人
□ 很難去搜尋.找到要找的人
□ 很難一直看著同一個人,尤其在背景雜亂的環境中更難.
□ 目光接觸很差;或是目光接觸會感到非常有壓力
□ 無法忍受或注視極繽紛的色彩或密度高的圖形
五、聽覺
□ 對於大聲或不預期的聲音會顯得不適（如沖水聲、吹風機聲）
□ 哼唱或大聲說話以隔絕不喜歡的聲音
□ 喜歡大聲的聲音，並且會一再製造（如 一再沖馬桶的水）
□ 非常容易被聲音吸引，而分心；無法忍受背景噪音（如空調聲…..）
□ 會掩住耳朵以隔絕浴室裡大的迴音
□ 無法待在浴室太久，因為不能忍受浴室中的迴音
□ 不太能忍受衣服隨身體動作而發出的聲音；常因此而分心
□ 很難用口語提示來引導動作
□ 吃飯時很容易因為食物聲音、餐具聲音、別人說話聲，而分心
□ 不喜歡聽自己嚼東西時，口腔內傳來的聲音
□ 不能忍受他人吃東西或說話的聲音
□ 即使別人叫他，也似乎完全沒聽到
□ 很容易因為大的聲音或不預期的聲音而嚇到（如門鈴聲）
□ 對他處傳來的聲音非常敏感（例如從隔壁教室傳來的）
□ 過度著迷於某種聲音,一直重複製造這種聲音
□ 當出現不熟悉的聲音時,就會停下正在進行的遊戲/活動
□ 似乎無法進入社交性遊戲
六、嗅覺與味覺
□ 不喜歡濃列的味道
□ 尋求濃烈的味道；吃牙膏、肥皂、洗髮精
□ 會去吃不能吃的東西
□ 對香味無法忍受
□ 無法忍受牙膏味道
□ 即使很濃的味道也似乎沒聞到
□ 常憋住呼吸不聞或常作嘔
□ 常因為新衣服的味道而不喜歡穿新衣服
□ 偏好將衣服洗得沒有任何味道
□ 不喜歡衣服上面印花圖案的味道
□ 只能忍受少數幾種食物
□ 常不願意嘗試新的食物
□ 聞到烹調食物的味道，會感到不舒服
□ 強烈喜歡某些食物，每一餐都要吃
□ 不會去聞味道；沒有吃的動機，因為嚐不出味道。
□ 常需要一直去聞東西或別人
□ 不喜歡打掃日，因為每樣東西聞起來都像清潔劑
□ 當別人身上味道不同時會有負面的反應；當別人身上味道不同時就會對此人失去興趣
□ 對味道很不敏感，可能會去吃蠟筆或粉筆
□ 對新的人.新的味道會過度反應
□ 會去舔別人,來跟別人互動
□ 在玩玩具前,會去聞或舔咬玩具
□ 不喜歡新玩具或有強烈味道的玩具
七、其他的觀察或建議
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