★心理衛教★: 兒童心智評估與診斷的迷思

標題    兒童心智評估與診斷的迷思
作者    張麗滿　臨床心理師
日期    2007/1/31
   
晚婚及家庭少子化是現今社會趨勢，也因此父母通常有能力也更捨得在孩子教養上投注心力及經費。細心的父母為了提昇親職能力，努力查詢研讀、充實相關知識，因此「照書養」或說「照網路養」，幾乎是新手父母必經之路。隨著知識的普及，父母看了書或報導後懷疑自己的孩子可能有問題，好像是遲緩兒、自閉兒、過動兒、亞斯伯格症…，因此就醫、尋求評估。然而，評估之後就能解答家長的疑慮嗎? 以下就來談談家長們常問的、關於評估與診斷的困擾。

Q: 評估之後就一定能確定診斷了嗎?


A: 其實不盡然。因為臨床實務上有其限制：
(1) 評估效度的限制：行為評估結果的推論有效度，十分倚賴資料來源的可信度與資料間相符的程度。母親抱怨說孩子坐不住、動來動去、學不會，但奶奶可能會說媽媽要求太高、太緊張，小孩子都是這樣、沒什麼，因而兩人提供不一致的訊息。所以就醫評估時，若能盡量具體釐清事實，在不同情境中由不同人評估也能獲得一致的結果，則較容易確認診斷。
(2) 診斷標準的限制：診斷疾病若能以明確或量化的標準來定義，則只要病狀符合或施行相關檢查驗證，即可以確認診斷。例如：以聽力檢查確認是否聽力障礙；以染色體檢查確認是否異常。然而，就兒童精神診斷而言，雖然國際上已有慣用的診斷標準，但精神狀態與行為評量無可避免涉及個人主觀心証，例如：DSM-IV（美國精神障礙診斷與統計手冊-第四版）診斷注意力不足過動症是採用[易受外界刺激而分心]、[不適當地活動量過度]等許多行為準則。專業人員是否有足夠的背景知識與臨床經驗，及是否採用適當的行為參照標準，皆影響其個人對於症狀的判斷。
(3) 不同的診斷可能涉及相似的行為特徵，例如自閉兒可能十分過動、難專心；癲癇兒童可能有衝動、過動或自閉特徵；過動兒或聽障兒若合併智能障礙，則在發展早期也容易出現自閉特徵。這些狀況都會使確認診斷的難度提高，尤其合併多重問題時更不容易鑑別。


Q: 為什麼不同醫院，或同一家醫院的不同醫師、心理師或治療師，對孩子的診斷不一樣? 有人說他自閉、有人說他過動，也有人告訴我他正常、不用過度擔心。
A: 承上所述，臨床評估與診斷的確有其限制，因此，若孩子的特徵越是符合某診斷的典型、越是嚴重，則越容易確認診斷；反之，則容易落入診斷與否的灰色地帶。另一方面，不同專業人員對於告知診斷的態度與時機可能抱持不同的想法，醫病溝通的技巧也大不相同。態度較嚴謹保守的專業人員在面對非常焦慮的父母時，為了避免父母心理反應過大，可能會決定慢慢透露，藉由多次觀察或完整評估後再解釋並告知診斷。另外，面對某些教養方式極端不適切或是對孩子問題怠慢輕忽的父母，專業人員為了掌握時機，有時可能不得不對父母來個當頭棒喝並曉以大義。這些不同的溝通風格作法，很難說誰對誰錯，專業人員在當下也不見得能即時了解父母就醫的想法，以及其是否已經有心理準備孩子可能會得到一個診斷。舉例來說，有些父母因為孩子不會說話而就醫，心想可能就是語言發展遲緩，但專業人員發現其實是自閉症；然而對父母而言，自閉雖然不是陌生的名詞但卻是想都沒想過的事，可想而知父母獲知診斷後會有多驚嚇與不安。許多父母會換一家醫院看、尋求第二意見，將心比心，我們可以理解也不反對，但父母切記：(1)據實以告，最好提供之前的評估報告書作參考，可避免重複的檢查評估 (2)若只為了要找到一家醫院說孩子沒問題(或有問題)，因而不斷換地方就醫，甚至隱瞞相關資訊，可能因為家長逃避的心態而延誤孩子早期療育的時機。

(原文刊載於96年1月31日聯合報E4版：自閉或過動 評估就能確診嗎)